Micobatteriosi Cutanee

Morbo di Hansen

"La lebbra č una malattia infettiva che si manifesta in individui suscettibili dopo il contatto con il Mycobacterium leprae. La speciale affinitŕ del M. leprae per i nervi periferici (cellule di Schwann) e la sua localizzazione cutanea si estrinsecano, dopo un lungo periodo di incubazione, in manifestazioni cliniche che rappresentano il risultato della reazione tissutale dell’organismo al bacillo. Possono essere anche interessati dal processo morboso altri apparati quali l’occhio, le alte vie respiratorie, le ossa, i testicoli. La lebbra, che raramente č causa diretta di morte, presenta una marcata tendenza alla guarigione spontanea o all’evoluzione cronica progressiva, spesso intervallata da remissioni e da esacerbazioni." E. Nunzi, D.L. Leiker (1995) La lebbra č una malattia importante sia per la comunitŕ, in quanto contagiosa, che per il malato in quanto invalidante.

Epidemiologia

Per l’Organizzazione Mondiale di Sanitŕ (OMS) la prevalenza della lebbra corrisponde ai malati in terapia e quindi presenti nei registri; terminato il periodo di terapia previsto dai protocolli internazionali i malati non sono piů computati ai fini del calcolo della prevalenza. Nel 1990 i malati presenti sui registri ammontavano a 3.737.000, a 1923.898 nel 1993 e al 1 gennaio 1999 a 820.205. Malgrado questa riportata diminuzione della prevalenza, l’incidenza ( nuovi casi identificati ogni anno) non diminuisce mantenendosi sui 700.000 - 800.000 casi. La malattia č concentrata (92% dei casi) in 25 paesi dell’area tropicale; l’80% č registrata in 5 paesi (India, Brasile, Bangladesh, Indonesia e Birmania).

La lebbra in Italia

In Italia i focolai autoctoni della Liguria, Puglia, Sicilia e Sardegna sono praticamente estinti; permane alquanto attivo il focolaio calabrese. Oggi in Italia la lebbra, compresa tra le malattie rare con codice esenzione RA0010 (elenco malattie rare), puň comparire in ogni parte del territorio e si presenta come patologia di importazione in italiani che hanno soggiornato in paesi con lebbra endemica e in immigrati provenienti da queste regioni.

Nuovi casi di Morbo di Hansen in Italia

Il controllo della lebbra si basa sulla Legge n. 31 del 24 gennaio 1986 e sul DPR del 21 settembre 1994, conosciuto come " Atto di Indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Provincie autonome in materia di Morbo di Hansen" che istituisce 4 Centri di riferimento nazionale per il Morbo di Hansen a Genova, Gioa del Colle-Bari, Messina e Cagliari.

Nel 1999 sono state emesse le " Linee guida per il controllo del Morbo di Hansen in Italia" (vedi); questo documento dŕ indicazioni sulla epidemiologia, terapia e controllo; inoltre individua presso il Centro di riferimento di Genova il laboratorio sovraregionale a disposizione del SSN.

La malattia

La lebbra č essenzialmente una malattia dei nervi periferici e della cute. Nel suo sviluppo la malattia puň passare, nei soggetti di giovane etŕ, attraverso uno stadio iniziale: la forma Indeterminata (I). Questa forma successivamente puň guarire o evolvere verso una forma conclamata borderline (classificazione di Ridley-Jopling). La malattia il piů delle volte appare in una delle forme conclamate senza passare attraverso lo stadio clinico indeterminato. La classificazione di Ridley-Jopling riconosce, oltre alla forma indeterminata, uno spettro di 5 forme che vanno da:

una forma tubercoloide (TT) stabile, iperergica con una o poche lesioni a distribuzione monolaterale; nello striscio cutaneo praticato su lesioni non presenta bacilli alcool-acido resistenti (BAR).

una forma lepromatosa (LL) stabile, anergica con lesioni di piccole dimensioni diffuse in modo simmetrico sulla superficie corporea, ricche di BAR. In questa forma i bacilli si trovano anche in aree a temperatura piů bassa apparentemente indenni ( lobi auricolari) . Nella LL si distingue clinicamente la LL subpolare (LLs) caratterizzata da lesioni ( macule, noduli) a distribuzione bilaterale simmetrica e la LL polare (LLp) caratterizzata da infiltrazione diffusa di larghe superfici corporee; tipica della LLp č la facies leonina.

Tra la TT e la LL esiste un gruppo di 3 forme denominate borderline: borderline tubercoloide (BT), borderline centrale (BB) e borderline lepromatosa (BL) con caratteristiche cliniche, batteriologiche e istopatologiche intermedie. Dal polo TT al polo LL il grado di immunitŕ cellulo-mediata verso il M. leprae gradatamente diminuisce; le lesioni si fanno piů numerose e la loro distribuzione sul corpo passa dalla monolaterale della TT, alla bilaterale asimmetrica della BT alla bilaterale simmetrica della LL.

Le lesioni cutanee nelle forme ipergiche (TT,BT), per il precoce interessamento della branca vegetativa e sensitiva, mostrano ipo-anidrosi (al tatto le lesioni appaiono ruvide perché secche) e perdita della sensibilitŕ tattile, termica e dolorifica. Nelle lesioni ipo-anergiche ( BB,BL,LL) l’ interessamento della branca nervosa periferica č tardiva, quindi al momento della diagnosi le lesioni per integritŕ della sudorazione appaiono al tatto liscie con sensibiltŕ conservata.

Altre classificazioni in uso:

L’OMS ha introdotto classificazioni semplificate da utilizzare "sul campo".

OMS 1982 - OMS 1988

• Lebbra paucibacillare (PB): racchiude tutti i malati che nello striscio cutaneo praticato su lesioni non mostrano BAR, sono da raggruppare nelle paucibacillari le forme I, TT e parte dei casi BT ( quelli con poche lesioni).
• Lebbra multibacillare (MB): comprende i casi con striscio cutaneo positivo per BAR (parte dei casi BT e le forme BB, BL e LL). OMS 1998

La piů recente classificazione introdotta dall’OMS si basa solo sul numero delle lesioni cutanee poichč il numero delle lesioni č in rapporto col grado di immunitŕ e quindi con la carica batterica.

• Lebbra con singola lesione ( anestesica)
• Lebbra paucibacillare: con 2-5 lesioni
• Lebbra multibacillare: con piů di 5 lesioni

Le linee guida hanno adottato per l’ Italia la classificazione di Ridley-Jopling per la sua utilitŕ nell’impostare la terapia e nella prognosi, infatti questa particolareggiata classificazione permette di individuare i malati a maggior rischio di sviluppo di leproreazioni.

Forme inusuali di lebbra

Lebbra istioide di Wade. Appartiene alla forma LL; č caratterizzata da noduli ben delimitati di consistenza dura. Lesioni istioidi che compaiono in corso di terapia possono rappresentare un segno di comparsa di resistenza a farmaci in uso.

Lebbra neuritica pura. La sintomatologia č esclusivamente neurologica; lesioni cutanee possono comparire in un secondo tempo. La diagnosi di certezza puň essere posta solo dall’esame istologico di un nervo sensitivo ( n. surale). Negli ultimi anni si č notato un aumento di questa forma.

Interessamento dei nervi periferici

I nervi piů colpiti in corso di lebbra:

• viso : n. facciale, n. trigemino
• arto superiore: n. ulnare, n. mediano, n. radiale
• arto inferiore : n. peroneo comune, n. tibiale posteriore, n. surale

I nervi interessati da leproreazione ( vedi oltre) vanno incontro a ipertrofia.

Le leproreazioni

Durante il decorso cronico della lebbra possono apparire fenomeni infiammatori acuti immunomediati: le leproreazioni. Si distinguono 2 tipi di leproreazione che differiscono per patogenesi, clinica e complicanze. La lebbra puň esordire in modo acuto con una leproreazione.

Leproreazione di tipo 1 (reazione borderline o reazione reversal)
Appare nelle forme di immunitŕ instabile (forme boderline) e nella LLs che sotto terapia, per diminuzione della carica batterica, puň scivolare verso la forma BL. Clinicamente č caratterizzata dall’infiammazione di lesioni cutanee esistenti o dalla ricomparsa con caratteri infiammatori ( edema e eritema) di lesioni che sotto terapia apparivano clinicamente guarite. La patogenesi contempla una reazione cellulo-mediata ( T linfociti ) di tipo ritardato; durante la leproreazione l’immunitŕ cellulo-mediata puň rinforzarsi con uno spostamento del paziente verso la forma TT ( reazione upgrading) o diminuire con scivolamento del paziente verso la forma LL ( reazione downgrading). Le neuriti rappresentano l’aspetto piů grave di questa reazione, la sintomatologia č rappresentata da dolore acuto riferito al decorso del nervo o all’area innervata, peggioramento o comparsa di insensibilitŕ e infine deficit motori. La terapia si basa su corticosteroidi per via sistemica.

Leproreazione di tipo 2
Fenomeno da immunocomplessi; sulla cute compaiono noduli o ponfi. L’ eritema nodoso leproso rappresenta il sintomo cutaneo piů frequente. Possono essere anche interessati i linfonodi, il rene (glomerulonefrite), l’occhio (iridociclite) , i testicoli ( epididimiti), le articolazioni ( dolore). Puň essere presente sintomatologia sistemica con febbre, astenia. La terapia di elezione č rappresentata dalla talidomide con tutte le limitazioni nella sua somministrazione nelle donne in etŕ fertile. La plasmaferesi č molto utile per superare le fasi di acuzie.

Diagnosi

La diagnosi di lebbra deve essere posta solo quando č certa. Si puň considerare la lebbra nella diagnosi differenziali quando:

• il soggetto ha soggiornato in paesi endemici (negli ultimi 10-15 anni) o proviene da queste regioni
• sono presenti lesioni cutanee con anestesia termica, tattile, dolorifica
• sono presenti lesioni cutanee associate a ingrossamenti nei punti di repere di nervi periferici e / o disturbi nelle aree innervate
• L’esame istologico deve confermare la diagnosi

La terapia

Nel 1982 l’OMS introduce due protocolli terapeutici: per i malati paucibacillari (PB) e per i multibacillare (MB).

1. Pazienti paucibacillari: Rifampicina 600mg 1 volta al mese somministrata sotto controllo medico, piů 100 mg di 4-4’diaminodifenilsulfone (DDS) 1 volta al dě in auto trattamento. Il ciclo viene chiuso dopo 6 mesi.
2. Pazienti multibacillari. Rifampicina 600 mg piů 300 mg di clofazimina 1 volta al mese somministrate sotto controllo medico, piů 100 mg di DDS e 50 mg di clofazimina al dě in auto trattamento. Il ciclo termina dopo 2 anni. Di recente l’OMS ha ridotto il ciclo a 1 anno.

I dosaggi indicati si riferiscono a soggetti adulti. La lebbra diagnosticata con una singola lesione (anestesica) viene trattata con una singola dose di ROM (Rifampicina + Ofloxacina + Minociclina).Negli adulti: Rifampicina 600 mg + Ofloxacina 400 mg + Minociclina 100mg.

Invaliditŕ

La lebbra č una malattia invalidante poiché in tutte le forme (tranne che nella indeterminata) causa danni ai nervi periferici. Si instaura una insensibilitŕ tattile, termica e dolorifica, l' interessamento della branca vegetativa (anidrosi) e paralisi motorie. Gravi sono i danni oculari per danno del nervo facciale e trigemino ( lagoftalmo, anestesia corneale) o nelle forme multibacillari per invasione bacillare ( noduli del limbo, cheratiti, uveiti). Nel corso della leproreazione 1 possono essere danneggiati i nervi facciale e trigemino e nella leproreazione di tipo 2 possono comparire danni oculari da immunocomplessi ( episclerite, sclerite).

Per saperne di piů

Leiker D.L., Nunzi E. Leprosy in the light skin. An illustrated Manual. OCSI, Bologna 1986.

Nunzi E., Leiker D.L. Manuale di Leprologia. OCSI, Bologna, 1995.

Linee guida per il controllo del Morbo di Hansen in Italia. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale, serie generale n.176, 29 luglio 1999.

Indirizzi utili

Associazione Italiana Amici di R. Follereau
Via Borselli, 4
40135 Bologna
Tel 051 433402

Ministero della Sanitŕ
Dipartimento della Prevenzione - Ufficio Profilassi Malattie Infettive
Via Sierra Nevada, 60
00143 Roma
Tel 06 59941

Centro di riferimento nazionale per il Morbo di Hansen di Genova
Laboratorio Sovraregionale per il Morbo di Hansen
Sezione di Dermatologia Tropicale
Azienda Ospedaliera Ospedale San Martino
Largo Rosanna Benzi, 10
16132 Genova
Tel 010 5552578/9 – 010 3538415
Fax 010 3538427
E-mail enrico.nunzi@hsanmartino.it

Societŕ Italiana di Hanseniologia (SIHAN)
Via Borselli 4
40135 Bologna